Form Saluran Pengaduan bagi Pemilih yang Belum Terdaftar di DPT (Daftar Pemilih Tetap) Pemilu Legislatif dan Belum Didaftarkan oleh Petugas Pemuktahiran Data Pemilih PilPres 2009

Pengaduan ini hanya untuk Pemilih yang domisilinya sesuai dengan alamat di KTP (Kartu Tanda Penduduk) Jika domisili tidak sesuai dengan alamat di KTP, segera hubungi PPS (Panitia Pemungutan Suara) di Kelurahan atau RT/RW setempat. Semua data dalam form ini Wajib diisi.
No.KTP / NIK :
Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 [Tanggal/Bulan/Tahun]
Jenis Kelamin :	Laki-laki Perempuan
Status :	Kawin Belum Kawin
Alamat :
RT :
RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kotamadya / Kabupaten :
Propinsi :	DKI Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah DI Yogyakarta Jawa Timur Bali Banten Bengkulu Irian Jaya Barat Irian Jaya Tengah Papua (Irian Jaya) Jambi Kalimantan Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Riau Lampung Maluku NAD/Aceh Nusa Tenggara Timur Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Utara Sumatera Barat Sumatera Selatan Sumatera Utara
No. Telepon Rumah:
No. Handphone :
Security Image	Security Code
CATATAN: Data Anda akan dikirimkan ke KPU Kabupaten/Kota dan akan diteruskan ke PPS setempat. Untuk memastikan nama Anda sudah terdaftar di DPS Pilpres 2009, mohon periksa nama Anda di Kelurahan atau RT/RW setempat pada 11-17 Mei 2009. Jika belum terdaftar segera hubungi PPS di Kelurahan atau RT/RW setempat.